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Oct 29, 2023

Nägel oder gleitende Hüftschrauben zur Reparatur von Trochanterfrakturen?

von Sophie Putka, Enterprise & Investigative Writer, MedPage

von Sophie Putka, Enterprise & Investigative Writer, MedPage Today, 7. Juni 2023

Patienten, die intramedulläre Nägel (IMNs) zur Reparatur von Trochanterfrakturen erhielten, berichteten über keinen Unterschied in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Vergleich zu denen, die verschiebbare Hüftschrauben (SHS) erhielten, so die klinische Studie von INSITE.

Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr waren die von den Patienten gemeldeten EuroQol-5-Dimension-Scores zwischen denen, die mit IMN und denen mit SHS behandelt wurden, ähnlich (mittlere Differenz 0,02 Punkte, 95 %-KI -0,03 bis 0,07 Punkte, P = 0,42), berichtete Dr. Emil Schemitsch , von der Western University in London, Kanada, und Co-Autoren.

Nach Anpassung an relevante Kovariablen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (Regressionskoeffizient 0,00, 95 %-KI -0,04 bis 0,05, P = 0,81).

„Obwohl die IMN-Fixierung für bestimmte Untergruppen von Patienten (z. B. hochfunktionale Patienten mit instabilen Frakturtypen) einige Vorteile im Hinblick auf eine frühere Mobilität gegenüber der SHS-Fixierung bieten kann, deuten diese Daten darauf hin, dass dies bei den meisten Patienten nicht der Fall ist und dass die jüngsten „Der Anstieg der kostspieligeren IMN-Fixierung ist ungerechtfertigt“, schrieben Schemitsch und Co-Autoren in JAMA Network Open.

Trochanterfrakturen werden üblicherweise mit IMN-Fixierung oder extramedullärer SHS behandelt. „Es wird angenommen, dass Nägel [IMN] zu einer früheren Genesung führen und Vorteile bei bestimmten instabileren Bruchmustern haben“, sagte Schemitsch in einer E-Mail gegenüber MedPage Today. „Eine große prospektive Prognosestudie wäre hilfreich, um herauszufinden, welche Faktoren für die Implantatwahl am wichtigsten sind, insbesondere bei Patienten mit hoher Funktionsfähigkeit und instabilen Frakturmustern.“

Trotz des Mangels an qualitativ hochwertigen Beweisen, die eine intramedulläre gegenüber einer extramedullären Fixierung belegen, habe die Verwendung von IMNs international zugenommen, stellten die Forscher fest. Sie wiesen darauf hin, dass IMNs bis zu 40 % mehr kosten können als SHS.

Während ältere Metaanalysen IMNs mit einem höheren Komplikationsrisiko in Verbindung gebracht haben, hat sich das IMN-Design verbessert, und einige kleine monozentrische Studien haben ergeben, dass Patienten mit IMN-Geräten über eine bessere Lebensqualität und bessere Funktionswerte berichten. Dennoch stellten die meisten früheren klinischen Studien, in denen die Funktion nach einem Jahr mit beiden Implantaten verglichen wurde, keinen Unterschied in den funktionellen Ergebnissen nach einem Jahr fest, stellten Schemitsch und Co-Autoren fest.

In einem begleitenden Leitartikel wiesen Marc Swiontkowski, MD, und Mai Nguyen, MD, beide von der University of Minnesota in Minneapolis, auf den „rasanten Anstieg“ von IMN gegenüber SHS in der klinischen Praxis hin, wobei IMNs in 79 % der Fälle verwendet werden USA „Dies wirft die wichtige Frage auf: Was ist der Hauptgrund für die Wahl eines Chirurgenimplantats?“ Sie schrieben.

Die aktuelle klinische Praxisrichtlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons für die Behandlung von Hüftfrakturen empfiehlt die Verwendung von SHS oder IMN für Patienten mit stabilen intertrochantären Frakturen mit der höchsten Empfehlungsstärke, stellten sie fest.

Da es keine offensichtlichen Unterschiede bei den klinischen Ergebnissen gibt, wird die Präferenz „wahrscheinlich durch die industrielle Förderung neuerer Implantate und von der Industrie gesponserter Schulungskurse beeinflusst, die häufig von jungen Chirurgen und Assistenzärzten in der Ausbildung besucht werden“, fuhren die Redakteure fort. „Selbst nach der Angleichung der Erstattungen beobachten wir weiterhin einen Anstieg des IMN-Einsatzes bei der Behandlung von Hüftfrakturen“, sagten sie.

Umfragen deuten darauf hin, dass Chirurgen IMN möglicherweise einfacher zu verwenden finden, aber es ist unklar, ob dieser Vorteil allein die Kosten ausgleicht, fügten Swiontkowski und Nguyen hinzu.

INSITE umfasste 850 erwachsene Patienten mit Niedrigenergie-Trochanterfrakturen, wobei 423 Personen randomisiert einer IMN und 427 einer SHS zugeteilt wurden. Das Durchschnittsalter betrug 78,5 Jahre und 64,6 % waren weiblich.

Der Studienzeitraum erstreckte sich von 2012 bis 2016, mit Beurteilungen nach 13, 26 und 52 Wochen. Nach einem Jahr konnten insgesamt 221 Patienten nicht mehr nachuntersucht werden.

Der primäre Endpunkt war die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein Jahr nach der Operation. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten Revisionseingriffe, Frakturheilung, unerwünschte Ereignisse, Patientenmobilität (Parker-Mobilitätsscore) und Hüftfunktion (Harris-Hüftscore).

Sekundäre Endpunkte zeigten ähnliche Ergebnisse zwischen den Gruppen. Die Revisionseingriffe nach einem Jahr umfassten insgesamt 15 IMN-Patienten und 22 SHS-Patienten (OR 0,68, 95 %-KI 0,25–1,32, P = 0,25). In der IMN-Gruppe hatten 23 Patienten nach 12 Wochen nicht verheilte Frakturen, verglichen mit 35 Patienten in der SHS-Gruppe (OR 0,61, 95 %-KI 0,35–1,08, P = 0,09).

Die Parker-Mobilitätsscores nach einem Jahr zeigten keine signifikanten Unterschiede (mittlerer Unterschied 0,37 Punkte, 95 %-KI -0,04 bis 0,79, P = 0,08), ebenso wenig wie die Harris-Hüftscores (mittlerer Unterschied 1,24 Punkte, 95 %-KI -2,59 bis 5,06, P). =0,53). Allerdings waren die Mobilitätswerte nach 13 Wochen und 26 Wochen in der IMN-Gruppe höher als in der SHS-Gruppe, obwohl die Unterschiede klinisch nicht bedeutsam waren, stellten die Forscher fest.

Es traten keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Mortalität (OR 0,97, 95 %-KI 0,66–1,42) oder frakturbedingten unerwünschten Ereignissen ein Jahr nach der Operation (OR 0,85, 95 %-KI 0,50–1,42, P=0,53) auf. Sensitivitätsanalysen zeigten keine signifikante Wechselwirkung zwischen der Frakturstabilität (P = 0,82) oder der vorherigen Fraktur (P = 0,88) und der Behandlungsgruppe.

Zu den Einschränkungen der Studie gehörte laut den Forschern der hohe Anteil an Patienten, die keine Nachuntersuchungen mehr durchführten, was möglicherweise auf das Alter und Komorbiditäten zurückzuführen sei. Darüber hinaus wurden alle Patienten der IMN-Gruppe mit einem Gamma3-Nagel behandelt, die Patienten der SHS-Gruppe erhielten jedoch kein standardisiertes Gerät.

Sophie Putka ist Unternehmerin und investigative Autorin für MedPage Today. Ihre Arbeiten wurden im Wall Street Journal, Discover, Business Insider, Inverse, Cannabis Wire und anderen veröffentlicht. Sie kam im August 2021 zu MedPage Today. Folgen Sie

Offenlegung

Diese Studie wurde von Stryker finanziert, dem Hersteller des im Versuch verwendeten Gamma3 IMN.

Schemitsch meldete persönliche Honorare von Stryker, Smith & Nephew, Amgen, Sanofi, ITS, DePuy Synthes, Medtronic, Swemac und Alexion. Co-Autoren berichteten über zahlreiche Beziehungen zur Industrie und zu gemeinnützigen Organisationen.

Swiontkowski gab an, Chefredakteur des Journal of Bone and Joint Surgery zu sein.

Hauptquelle

JAMA-Netzwerk geöffnet

Quellenangabe: Schemitsch EH, et al. „Intramedulläre Nagelung vs. gleitende Hüftschraube bei der Behandlung von Trochanterfrakturen“, JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17164.

Sekundärquelle

JAMA-Netzwerk geöffnet

Quellenangabe: Nguyen MP, et al. „Eine Lücke zwischen evidenzbasierter Forschung und klinischer Praxis bei der Behandlung von Hüftfrakturen“, JAMA Netw Open 2023; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17178.